Cortese et al. (2018) haben in einer großen Metanalyse die Wirksamkeit und Verträglichkeit von verschieden Substanzen beim ADHS gegeneinander bzw. gegen Placebo untersucht. Insgesamt flossen 133 Studien (81 Studien mit Kindern und Jugendlichen, 51 mit Erwachsenen, eine Studie mit allen Altersgruppen), teilweise waren auch nicht publizierte Studien, in die Auswertung ein. Die Gesamtzahl der Patienten betrug in Hinblick auf die Wirksamkeit nach 12 Wochen 10.068 Kinder und Jugendliche sowie 8.131 Erwachsene und im Hinblick auf die Verträglichkeit 11.018 Kinder und Jugendliche sowie 5.362 Erwachsene. Die untersuchten Substanzen waren: Amphetamin (einschließlich Lisdexamphetamin), Atomoxetin, Bupropion, Clonidin, Guanfacin, Methylphenidat und Modafinil. Die primären Outcome-Parameter waren die Wirksamkeit auf die ADHS-Kernsymptomatik im Lehrer- und Arzt-Rating und die Verträglichkeit, die mit der Drop-out Quote gemessen wurde. Die Untersuchungszeiträume waren nach 12, 26 oder 52 Wochen. Es wurde jeweils die Odds-Ratios und standardisierten Mittelwerte bestimmt.
Für die ADHS-Kernsymptomatik, die durch die Ärzte gemessen wurde, waren bei den Kindern und Jugendlichen alle berücksichtigten Substanzen (Amphetamin, Methylphenidat und Atomoxetin) nach 12 Wochen gegenüber Placebo überlegen. Im Gegensatz dazu war in der Lehrerbewertung nur Methylphenidat und Modafinil gegenüber Placebo überlegen.
Für die Erwachsenen war im Ärzte-Rating Amphetamin, Methylphenidat, Bupropion und Atomoxetin besser als Placebo, nicht aber Modafinil.
Im Hinblick auf die Verträglichkeit waren Amphetamin schlechter als Placebo in allen Altersgruppen, während Guanfacin nur bei Kindern und Jugendlichen schlechter als Placebo vertragen wurde. In der Erwachsenenauswertung waren Atomoxetin, Methylphenidat und Modafinil schlechter verträglich als Placebo.
Im direkten Wirksamkeitsvergleich (Ärztebewertung) war Amphetamin gegenüber Modafinil, Atomoxetin und Methylphenidat sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen überlegen.
Für die Messpunkte 26 und 52 Wochen gab es keine ausreichenden Daten.
Die Interpretation der Ergebnisse der Autoren der Cortese-Studie lautet (bei kurzzeitiger Therapie): Unter Berücksichtigung der Wirkung und Verträglichkeit ist bei Kindern und Jugendlichen Methylphenidat die Substanz der 1. Wahl; bei Erwachsenen ist Amphetamin die Substanz der 1. Wahl.
Die Ergebnisse dieser Metanalyse stehen in Bezug auf die medikamentöse Therapie in Einklang mit der S3-Leitlinie (Banaschewski et al., 2018):
Für Kinder und Jugendliche mit einem schwergradigen ADHS lauten die Empfehlungen der S3-Leitlinie initial medikamentös mit Psychostimulanzien zu behandeln, wobei im Kindes- und Jugendalter die zugelassenen Methylphenidatpräparate Mittel der 1. Wahl und die Amphetaminpräparate Mittel der 2. Wahl sind. Bei einem mittelgradigen ADHS lautet die Empfehlung, dass entweder mit einer psychosozial/psychotherapeutischen Behandlung oder mit einer medikamentösen Behandlung begonnen werden soll. Bei einer leichtgradigen Störung ist mit einer psychosozial/psychotherapeutischen Behandlung zu beginnen.
Für Erwachsene mit einem ADHS (unabhängig vom Schweregrad) lauten die Empfehlungen der S3-Leitlinie initial die Therapie medikamentös zu beginnen. Wenn keine relevanten Komorbiditäten vorliegen, sollte mit Psychostimulanzien begonnen werden. Eingesetzt werden können die Methylphenidat-Präparate Medikinet adult (News vom 29.6.2011: http://www.kompendium-news.de/2011/06/methylphenidat-bfarm-erweitert-zulassung-bei-adhs-auch-fur-erwachsene/) und Ritalin adult (News vom 7.8.2014: http://www.kompendium-news.de/2014/08/methylphenidat-ein-weiteres-praparat-zur-behandlung-einer-adhs-im-erwachsenenalter-zugelassen/) sowie das Lisdexamphetaminpräparat Elvanse adult (News vom 1.7.19: http://www.kompendium-news.de/2019/07/lisdexamfetamin-jetzt-auch-fur-erwachsene-zugelassen/).
In allen Altersgruppen werden länger wirksame Präparate empfohlen.
Psychosozial/ psychotherapeutische Interventionen im Erwachsenenalter sollen v.a. Patienten erhalten, bei denen das ADHS erst im Erwachsenenalter diagnostiziert worden ist, die sich nach Aufklärung gegen eine Medikation entschieden haben, die unter einer medikamentösen Behandlung noch Symptome bzw. funktionelle Beeinträchtigungen aufweisen, die Kontraindikationen gegen eine medikamentöse Behandlung haben, die keine ausreichende Adhärenz für eine medikamentöse Behandlung haben oder nur wenige einzelne Symptome zeigen.
Literatur
Banaschewski T (Leitlinienkoordinator), Hohmann S, Millenet S et al. (2018) Langfassung der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ AWMF-Registernummer 028-045. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-045l_S3_ADHS_2018-06.pdf
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C et al. (2018) Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 5(9): 727-738
Philip Heiser Nordhausen/Freiburg [philip.heiser@uniklinik-freiburg.de]
Otto Benkert, Mainz [otto.benkert@t-online.de]