Eine Kombinationstherapie mit Acetylcholinesterase-Inhibitoren (AChE-I) und Memantin wird nicht selten angewandt, insbesondere bei mittelschweren bis schweren Ausprägungsgraden der Alzheimer-Demenz (AD). Der Nutzen einer solchen Kombinationstherapie ist bisher jedoch nicht eindeutig gesichert (Farrimond L et al. BMJ Open 2012 Jun 11;2(3). pii: e000917. doi: 10.1136/bmjopen-2012-000917). Während eine ältere randomisierte kontrollierte Studie (RCT) einen entsprechenden positiven Effekt zeigen konnte (Tariot et al., JAMA 2004;291:317-24), war in der DOMINO-Studie das diesbezügliche Ergebnis negativ (Howard et al., NEJM 2012;366:893-903) (s. auch Kompendium-News vom 11.04.2012). Ein kürzlich erschienenes Review kam insgesamt zu einem positiven Ergebnis (Gauthier S & Molinuevo JL. Alzheimers Dement 2013;9:326-331).
Die MEMAGE-Studie widmet sich erneut dieser wichtigen Fragestellung (Gareri P et al., J Alzheimer Dis 2014;41:633-640). Hier wurden retrospektiv 240 Patienten mit AD mit dokumentierter klinischer Verschlechterung unter AChE-I-Therapie (Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin transdermal oder oral) nach zusätzlicher Etablierung von Memantin bis 20 mg/d über 6 Monate untersucht. Hinsichtlich des Mini-Mental Status Scores (MMSE) zeigen die Autoren keine Änderung (mithin Befundstabilität) unter der Kombinationsbehandlung Rivastigmin/Memantin aber eine signifikante (wenn auch mit lediglich einem MMSE-Punkt absolut gesehen nur geringgradige) Besserung unter Donepezil/Memantin. Eine Befundstabilität zeigte sich auch bei der Auswertung der Aktivitäten des alltäglichen Lebens (ADL) und der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL). Daten zu der Behandlungsgruppe Galantamin/Memantin werden in dem Paper nicht präsentiert.
Es ist insgesamt jedoch zu berücksichtigen, dass der Evidenzgrad der MEMAGE-Studie aufgrund des offenen Designs und des Fehlens einer Kontrollgruppe natürlich gering ist. Die Studienergebnisse bleiben insgesamt weiterhin widersprüchlich. Immerhin scheint die zusätzliche Gabe von Memantin bei etablierter AChE-I-Therapie bisher und auch aufgrund der aktuellen Daten verträglich zu sein. Die Kombination mit Memantin ist daher eine ernsthafte Therapieoption, die jedoch durch weitere RCT untermauert werden sollte.

Klinische Konsequenzen:
• Die zusätzliche Behandlung mit Memantin (Tagesdosen bis 20 mg) von Patienten mit AD mit kognitiver und alltagspraktischer Verschlechterung kann bei Fehlen von Kontraindikationen über mindestens 6 Monate versucht werden.
• Dies scheint insbesondere für die Therapie von mit Donepezil und Rivastigmin vorbehandelten Patienten zu gelten.
• Um eine eindeutige Empfehlung zur Effektivität aussprechen zu können, sind jedoch weitere unabhängige RCT erforderlich.

Christian Lange-Asschenfeldt, Düsseldorf
Otto Benkert, Mainz