Bei der Behandlung der bipolaren Depression hat in den letzten Jahren aufgrund neuer Studienergebnisse ein Umdenken stattgefunden. Die Wirksamkeit der  Antikonvulsiva bei der akuten bipolaren Depression wird in meheren Studien hinterfragt.

 

Kleinere, auch Placebo-kontrollierte Studien legen eine antidepressive Wirksamkeit von Carbamazepin bei bipolarer Depression nahe.

 

Valproinsäure war lediglich in zwei sehr kleinen Plazebo-kontrollierten Studien bei der bipolaren Depression wirksam. In einer achtwöchigen Studie an 25 ambulanten Patienten konnte eine signifikante Überlegenheit für Valproinsäure im Vergleich zu Placebo in der Wirksamkeit in der Akutbehandlung der bipolaren Depression gezeigt werden .Davis et al. J Affect Disord. 85:259, 2005

Dies konnte in einer sechswöchigen Studie an 18 nicht therapierefraktären Patienten bestätigt werden. Ghaemi et al., J clin Psychiatry 68:1840, 2007

 

Lamotrigin ist für die Prophylaxe depressiver Episoden bei bipolaren Störungen zugelassen. Wieweit sich die Wirksamkeit von Lamotrigin auch bei der akuten bipolaren Depression nachweisen ließ, blieb zunächst unklar. Eine neue Metaanalyse über fünf doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studien zu Lamotrigin in der akuten Behandlung der bipolaren Depression kommt nun zu dem Ergebnis, dass Lamotrigin Placebo hinsichtlich der antidepressiven Wirksamkeit nicht überlegen ist. Calabrese et al., Bipolar Disord. 10:323, 2008

In den 5 Studien wurden jeweils ca. 200 Patienten randomisiert. Die Dosis von Lamotrigin betrug bei Abschluss der sieben bis zehn Wochen langen Studien 200 – 400 mg/Tag.

Lediglich in einer Studie fand sich eine signifikante Überlegenheit von Lamotrigin gegenüber Placebo in der Besserung von Item 1 (Stimmung) in der Hamilton Depression Rating Scale (HAMD). In dieser Studie verbesserte sich auch die Gesamtsumme in der Montomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) für Lamotrigin verglichen zu Placebo. Der prozentuale Anteil an Respondern (MADRS-Reduktion von mindestens 50%) zwischen Lamotrigin und Placebo unterschied sich in dieser Studie aber nicht von den anderen Studien.

In keiner der anderen 4 Studien fand sich eine signifikante Überlegenheit von Lamotrigin gegenüber Placebo in der Besserung der Gesamtsumme des HAMD. Auch der prozentuale Anteil an Respondern (HAMD-Reduktion von mindestens 50%) zwischen Lamotrigin und Placebo unterschied sich in keiner der Studien signifikant.

Die Autoren dieser Metaanalyse räumen ein, dass der fehlende Wirksamkeitsunterschied zwischen Lamotrigin und Placebo auf eine starke Placebo-Response zurückgeführt werden könnte. Die Placebo-Response war vergleichsweise niedrig in der Studie, die eine Überlegenheit für Lamotrigin zeigte. Die Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass eine Lamotrigin-Monotherapie gegenüber Placebo in der Akutbehandlung der bipolaren Depression nicht überlegen ist.

 

Unter Berücksichtigung dieser neuen Studien empfehlen wir folgendes Vorgehen bei der Behandlung der akuten bipolaren Depression:

 

1.   Leichte depressive Episoden sollten mit Verhaltenstherapie und einem Stimmungsstabilisierer bzw. AAP (Lithium, Quetiapin oder in zweiter Linie Olanzapin) behandelt werden, um das Risiko, eine Manie oder ein Rapid cycling zu induzieren, gering zu halten.

2.   Bei mittelschweren und schweren depressiven Syndromen, insbesondere solchen mit Suizidalität, kann nicht auf die Gabe eines Antidepressivums verzichtet werden. Dann sollte zunächst auf einen SSRI oder Bupropion zurückgegriffen werden; TZA und Venlafaxin sind zu meiden. Es ist jedoch unklar, wann die antidepressive Therapie beendet werden soll, um das Risiko, eine Manie oder ein Rapid cycling zu induzieren, zu minimieren. Neuere Studien zeigen für die Behandlung mit SSRI oder Bupropion kein erhöhtes Risiko für ein Umkippen in eine Manie (allerdings wird auch ihre Wirksamkeit bei bipolarer Depression in Frage gestellt).

3.   Entscheidet man sich für die Gabe von Antidepressiva, sollte dies unter dem Schutz eines Stimmungsstabilisierers (s. Punkt 1) erfolgen.

4.   Bei Veränderung des Zulassungsstatus könnte Quetiapin (300 mg/Tag) Mittel der ersten Wahl werden.

 

 

Olaf Möller, Aachen

Gerhard Gründer, Aachen

Otto Benkert, Mainz

 

Mai 2008